失敗をチャンスに変える——インシデントレポートが生む組織の進化

「また同じトラブルが起きた…」「誰か気づいていなかったのかな」そんなもどかしい気持ちになったこと、ありませんか？チームの再編や繁忙期の中では、意思疎通のズレや小さなミスがどうしても増えてしまいがち。でも本当に困るのは、それらが何度も繰り返されてしまうことです。

そんな時に頼りになるのが「インシデントレポート」。失敗を責めるのではなく「気づき」を職場の改善につなげるための大切な仕組みです。オフィス勤務やリモートワークなど働き方が多様化している今だからこそ、「伝える」「拾い上げる」仕組みを見直してみませんか。

1. 失敗が学びに変わる職場の仕組み

インシデントレポートは、職場で起きた小さな違和感や見過ごしがちな不具合を記録・共有する仕組みです。もともとは医療現場で発展し、組織の成長に大きな効果をもたらしてきました。たとえば名古屋大学医学部附属病院では、小さな違和感やリスクを丁寧に拾う文化が根づいています【1】。注目すべきは、レポートの件数が多いことが「問題の多さ」ではなく「改善に取り組む意欲の表れ」と評価されていること。報告した人が責められることはなく、積極的な姿勢として歓迎されています。

この考え方は、IT企業など一般企業にも広がっています。たとえばシステム開発や情報セキュリティの現場でも、インシデントが起きた際にレポートを作成し、チームで共有する仕組みが定着しつつあります。こうした報告や提案が活発な企業では、情報共有が進み、組織全体の成長にもつながっていることが示されています【2】。

海外でもインシデントレポートの効果は注目されています。オックスフォード大学の研究【3】では、導入によって職場の「学ぶ力」が高まったことが示され、スペインの大学病院では報告文化の定着によってインシデント発生が6割減少したという結果も報告されています【4】。今やこの仕組みは、医療現場にとどまらず、さまざまな業界で活用されているのです。

2. 多様な分野で広がる活用

こうした価値観は、実際の企業の仕組みにも表れています。たとえばIT分野では、JPCERTコーディネーションセンターを通じて報告された小さな不具合やヒヤリとした事例が、国内外への注意喚起やセキュリティ対策の強化に活用されています【5】。こうした一人ひとりの小さな気づきが、業界全体のリスクを減らす力になっているのです。また、ある会社では社員全員が毎月10件の改善提案を出す仕組みを導入。新人からベテランまで多様な視点の気づきが集まり、テーマごとに整理されて全社的な改善活動に活用されています。さらにこれが「提案の多さ＝前向きな姿勢」として評価されることで、社員のモチベーション向上にもつながっています。

教育の現場でも同様です。教員同士が、生徒間の小さなトラブルや授業中の違和感（ヒヤリ・ハット）を記録・共有する仕組みづくりが進められています【6】。こうした情報の積み重ねが、「もし次に起きたら？」を見越した対応につながり、報告は未来を守る行動として捉えられています。

さらにクリエイティブ分野では、「なんとなくしっくりこなかった」「最後に焦って修正した」などの「言語化しにくい違和感」こそが共有され、プロジェクトごとに振り返られています。その蓄積が、次の制作物の質や進行プロセスの精度向上に生かされ、チームの信頼醸成にも一役買っています【7】。小さなつまずきを見逃さず、みんなで共有すること。それが、変化に強いチームをつくる第一歩なのです。

3.働き方に適した「伝え方」の工夫

いまやオフィス勤務とリモートワークが共存する時代。インシデントレポートの意義はますます高まっていますが、現場では「気づいていたのに共有されなかった」「改善につながらなかった」といった声も少なくありません。その背景には、次のような「見えない壁」があります。

情報の壁：「誰かが気づいているはず」「言うほどのことでもない」と、自己完結してしまう
時間の壁：「あとで話そう」「落ち着いたら報告しよう」と後回しになる
心理の壁：「責められそう」「気まずくなるかも」感じて口をつぐんでしまう

こうした壁を越えるには、働き方に合わせた「伝えやすい環境づくり」が鍵になります。

オフィス勤務

オフィスでは、雑談やすれ違いざまのひと言が「気づき」につながるという強みがあります。空気感や表情も手がかりになり、違和感に気づきやすい環境です。その一方で、そうした情報がその場限りで流れてしまい、記録や共有に至らないこともあります。だからこそ、「いつ・誰に・どう伝えるか」を明文化し、報連相フォームや短時間の共有ミーティングなど、気づきを見える形に残す仕組みが有効です。

リモート勤務

リモート勤務では、表情や声のニュアンスが伝わりにくく、発言のハードルが上がりがちです。一方で、一度共有された情報は記録に残り、チーム全体へ素早く届くという強みもあります。Slackで「#インシデント共有」チャンネルを設けたり、簡単なテンプレートを使ったりすることで、共有への心理的ハードルを下げることができます。Web会議でのアイスブレイクや雑談タイムも、思いがけない「気づき」のきっかけになるかもしれません。

必要なのは「小さな気づき」をつぶやける環境

たとえば「また会議室のプロジェクターの調子が悪いな…」という何気ない一言も、仕組みにのって共有されれば、メンテナンスの見直しや機器の入れ替えにつながるかもしれません。こうした日常の「ささいな気づき」を拾い上げていく仕組みが、職場の進化を支えていきます。あなたの一言が、チームをより良く変えるきっかけになるかもしれないのです。

4. 報告しやすい空気をつくる「心理的安全性」

報告しようと思える空気が職場にあるかどうか――そこには「心理的安全性」が大きく関わっています。心理的安全性とは、「こんなことを言っても大丈夫」「失敗しても受け止めてもらえる」と感じられる安心感のことです。

ハーバード・ビジネススクールの研究【3】でも、チームの成果に最も影響を与えるのは「自信」ではなく、「安心して挑戦できる環境」であることが示されています。このテーマについてはこちらのブックレビューでも紹介していますが、「わからないことを聞ける」「改善提案が歓迎される」といった雰囲気が、気づきを拾い上げるための土壌になります。この安心感は、次のような段階を経て育まれていきます。

ありのままでいられる：多様性が認められ、自分らしく働ける
わからないことを聞ける：質問や相談が自然にできる
自分の強みを活かせる：個々のスキルが評価される
改善提案ができる：現状への疑問が歓迎される

こうした空気が整っていれば、小さな違和感やトラブルも早期に共有され、改善につながりやすくなります。この安心感を職場に根づかせるには、リーダーの関わりが欠かせません。

5. リーダーが担う「安心感のデザイン」

職場に心理的安全性を根づかせるには、日々の声かけや態度、問いかけの積み重ねが欠かせません。そして、その舵取りを担うのがリーダーです。組織学習の研究【8】では、リーダーに必要なのは「新しい可能性に目を向けること」と「今ある知恵をうまく活かすこと」。その両方を意識し、振る舞うことで、安心して意見を出し合える土壌が育っていきます。

具体的にできること

未来志向の問いかけをする：「なぜこうなったのか？」ではなく「どうすればもっと良くなる？」と尋ねる
報告に対して感謝を伝える：「報告してくれてありがとう」と伝える
自分の失敗も共有する：リーダー自身がオープンに話すことで、発信のハードルを下げる
考える時間をつくる：「今週の気づき」など、定期的に話し合う場を設ける

小さな一歩が大きな変化に

インシデントレポートの本質は、「報告」ではなく「共有」です。問題を指摘するためではなく、よりよくするための一歩として捉えられたとき、組織には前向きな循環が生まれます。成長し続ける組織の土台には、気づきを持ち寄り、安心して声を上げられる関係性があります。この関係性があればこそ、オフィス勤務やリモート勤務といった異なる働き方を超え、互いに支え合いながら成果を出せるのです。まずは、あなた自身の小さな気づきを誰かと共有してみてください。その一歩が、チームを前に進める大きな力になります。

参照：【1】植松治弘, 長尾能雅, 他. “Development of a Novel Scoring System to Quantify the Severity of Incident Reports: An Exploratory Research Study.” Journal of Medical Systems. 2022.
【2】Edmondson, A. “Psychological safety and learning behavior in work teams.”Administrative Science Quarterly. 1999. https://doi.org/10.2307/2666999Ramírez, E., Martínez-Martínez, F., Asensio, C., Blasco, C., & Guerrero, M. “Effectiveness and limitations of an incident-reporting system analyzed by local clinical safety leaders in a tertiary hospital.” Patient Safety in Surgery. 2018. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzs081
【3】Anderson, J. E., Kodate, N., Walters, R., & Dodds, A. “Can incident reporting improve safety? Healthcare practitioners’ views of the effectiveness of incident reporting.” International Journal for Quality in Health Care. 2013. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzt011
【4】Ramírez, E., Martínez-Martínez, F., Asensio, C., Blasco, C., & Guerrero, M. “Effectiveness and limitations of an incident-reporting system analyzed by local clinical safety leaders in a tertiary hospital.” Patient Safety in Surgery. 2018. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzs081
【5】JPCERT/CC. “インシデント報告対応レポート.” 2024. https://www.jpcert.or.jp/ir/report.html
【6】文部科学省. “学校事故対応に関する指針【改訂版】.” 2024. https://anzenkyouiku.mext.go.jp/guideline-jikotaiou/index.html
【7】Creative Review. “Learning from Near Misses in Design Teams.” Creative Review. 2023.https://doi.org/10.21606/iasdr.2023.175
【8】Vera, D., & Crossan, M. “Strategic leadership and organizational learning.”Academy of Management Review. 2004. https://doi.org/10.5465/amr.2004.12736080